Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (DSM) помогает психиатрам и психологам лучше выявлять и диагностировать психические расстройства.
До 1970-х годов гомосексуализм часто считался психическим заболеванием. Действительно, Американская психиатрическая ассоциация (АПА), классифицируемых как таковой в своем первом Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (DSM), опубликованной в 1952 г. Это было не спорное положение, в то время - это проведенных с преобладающими нормами. Но затем гей-активисты начали протестовать на ежегодных собраниях АПА и представили научные доказательства, опровергающие эту точку зрения.
В 1973 году он был поставлен на голосование, и большинство (58 процентов) членов АПА согласились с тем, что гомосексуализм больше не следует рассматривать как психическое расстройство. Это изменение стало огромным шагом для прав геев и помогло изменить взгляды общества на гомосексуализм. Это также продемонстрировало влияние DSM, диагностического руководства APA, на общественное мнение.
Пятое издание, известное как DSM-5 (это первое издание без римской цифры), не дает рекомендаций по лечению или лечению 157 расстройств, описанных на его страницах. Скорее, он был разработан, чтобы помочь медицинским работникам лучше выявлять и диагностировать психические расстройства, такие как те, которые влияют на личность, познание, настроение и личность. В руководстве также приведены единые диагностические коды для каждой проблемы, которые используются для упрощения выставления счетов и сбора данных. Часто, если заболевание не указано в DSM, медицинские страховые компании США не будут платить за его лечение.
Пособие в основном используется в Соединенных Штатах, и большая часть профессионалов здравоохранения в остальном мире вместо этого обращается к Международной классификации болезней (МКБ) Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), которая охватывает все болезни, а не только психиатрические по своей природе. APA призывает медицинских работников рассматривать DSM-5 и ICD как «сопутствующие публикации», совместимые друг с другом.
Так как же все началось? DSM был разработан в ответ на очевидную потребность в системах классификации психических заболеваний. Перепись населения США 1840 г. сделала маленькие шаги к окончательному развитию руководства, добавив в его обзор случаи «идиотизма / безумия». Возможно, это была первая попытка сбора статистической информации, связанной с психическими заболеваниями, и, следовательно, довольно большая проблема. В 1880 году перепись населения уточнила категории психического здоровья, включив такие вопросы, как слабоумие, меланхолия, эпилепсия и мания.
Психологические учреждения прошлого были предметом фильмов ужасов, судьба иногда хуже смерти для тех, кто оказался за их стенами. Всего сто лет назад люди были помещены в лечебные учреждения для лечения относительно распространенных, поддающихся лечению проблем, таких как биполярное расстройство. К счастью, обнаружение, лечение и диагностика психических заболеваний, хотя и далеки от совершенства, прошли долгий путь. Одной из мер, призванных улучшить качество медицинской помощи, была разработка DSM.
В 1917 году Американская медико-психологическая ассоциация (предшественник APA) и Национальная комиссия по психической гигиене разработали план, принятый Бюро переписи населения, по сбору единообразных статистических данных о состоянии здоровья в психиатрических больницах. А в 1921 году АПА начала разрабатывать психиатрические классификации для различных тяжелых психических расстройств. После Второй мировой войны APA использовала более крупную систему классификации, разработанную армией США, поскольку она лечила ветеранов для разработки первого DSM.
Содержание
- Процесс классификации DSM
- Изменения с DSM-IV на DSM-5
- Добавление раздела III
- Разногласия и противоречия с DSM
Процесс классификации DSM
Доктор Джеймс Дж. Шанклин, больничный психиатр, применяет к пациенту электрошок и анестезию в 1949 году. Изначально DSM была разработана для каталогизации психических расстройств в то время, когда психически больные люди получали плохое лечение или вообще его не лечили.
Первая официальная версия DSM была выпущена в 1952 году, а самая последняя версия - DSM-5 - опубликована в 2013 году. Каждое обновление было результатом многолетних встреч рабочей группы DSM-5, обсуждения в рабочих группах и мнений многих экспертов-психиатров со всего мира. Сегодня в руководство включены три компонента для каждого заболевания:
Диагностическая классификация содержит перечень официально признанных психических расстройств. Всем диагнозам присваивается диагностический код (полученный из ICD Всемирной организации здравоохранения), который полезен для сбора данных, а также для оптимизации процесса выставления счетов поставщикам и медицинским учреждениям.
Также доступны диагностические критерии для каждого заболевания. В критериях перечислены симптомы, включая их продолжительность, которые должны присутствовать для постановки конкретного диагноза. Есть также список других расстройств и симптомов, которые следует сначала исключить.
Описательный текст для каждого расстройства содержит информацию о распространенности, развитии и течении, рисках и прогностических факторах, а также другую важную информацию.
Добавление в DSM психического заболевания - непростая задача. Фактически, DSM-IV не сильно отличался от DSM-5, но внесенные в него изменения были тщательно изучены и обсуждены некоторыми ведущими специалистами в области психиатрии. DSM-IV был опубликован в 1994 году, поэтому рабочая группа DSM-5 должна была проанализировать все опубликованные с тех пор научные исследования по психическим расстройствам. Помните, что DSM-5 не был опубликован до 2013 года, так что это почти 20 лет исследований, на которые стоит обратить внимание.
После всестороннего обзора были внесены предложения по изменению существующих диагнозов, что потребовало активного обсуждения и дебатов среди членов комитета, а также участия внешних экспертов. Все предложения были изучены рабочей группой, а также двумя дополнительными комитетами, созданными для получения более независимого мнения: Комитетом по научному обзору и Комитетом по клиническим исследованиям и общественному здравоохранению.
Однако новые редакционные изменения упростили этот процесс. Вместо того, чтобы ждать десятилетия между выпусками, эксперты теперь могут отправлять изменения онлайн, что помогает сделать руководство более своевременным и актуальным. После утверждения попечительским советом APA клиницисты и другие пользователи DSM уведомляются об изменении, чтобы они могли вносить изменения в диагноз в режиме реального времени.
«Это было большим достижением», - говорит доктор Филип Ван, директор исследовательского подразделения APA, которое курирует DSM. Он говорит, что это изменение фактически превратило DSM-5 в своего рода «живой документ». «Допустим, имеется достаточно научных доказательств, и допустим, что есть действительное изменение: ждать 15 или 20 лет, пока клиницисты и пациенты извлекут пользу из этого изменения, - это бессовестно», - добавляет он.
После внесения изменения пользователи могут навести указатель мыши на него в онлайн-версии, чтобы узнать относящиеся к делу подробности, каков был предыдущий материал и подтверждающие научные данные, которые послужили основой для редактирования. «Он полностью прозрачен, непрерывен и, в конце концов, будет полезен для врачей и принесет пользу пациентам», - говорит Ван.
Изменения с DSM-IV на DSM-5
Дэвид Молони, взрослый с синдромом Аспергера, позирует для фотографии в 2013 году после того, как поделился своими опасениями по поводу того, что его диагноз исчезнет из нового DSM-5 и превратится в диагноз расстройства аутистического спектра.
Одно из основных преобразований между DSM-IV и DSM-5 было сделано для решения проблемы чрезмерной коморбидности, когда одному пациенту ставится диагноз двух или более состояний. Многое происходило в DSM-IV и более ранних версиях. «Если кому-то был поставлен диагноз одного заболевания, у него, скорее всего, также [неправильно] был поставлен диагноз второго заболевания», - объясняет Ван. «Многие пациенты попадали в разные категории, и категория под названием« не указана иначе »[БДУ] широко использовалась. Если у вас есть такая коморбидность и такой вид использования БДУ, это означает, что категории не совсем подходят для пациентов и врачей ".
Для решения этой проблемы, о которой врачи сообщали много лет назад, DSM-5 объединил около 30 расстройств, эффективно уменьшив количество диагнозов, сопутствующих заболеваний и бесполезных БДУ. По словам Ванга, два диагноза были полностью исключены и 15 добавлены.
Вероятно, наиболее известным удаленным диагнозом был синдром Аспергера, который теперь классифицируется как диагноз расстройства аутистического спектра (РАС). Это изменение было внесено в ответ на исследования и клинические данные, полученные в течение предыдущих двух десятилетий, при этом расстройство аутистического спектра было пересмотрено и теперь включает четыре ранее выявленных расстройства (аутистическое расстройство, расстройство Аспергера, детское дезинтегративное расстройство и всеобъемлющее расстройство развития, не иначе).
Есть надежда, что уточнение критериев и включение шкалы серьезности сделает диагноз более достоверным и надежным. Однако некоторые критики выразили обеспокоенность тем, что удаление давно поставленного диагноза отрицательно скажется на пациентах и их семьях и вызовет путаницу в сообществах по выставлению счетов / лечению.
«Я знаю, что по этому поводу было много раздумий, а затем много вопросов», - объясняет Ван о переключателе. «Это то, с чем люди все еще борются». Тем не менее, правозащитная группа Autism Speaks отмечает, что не должно быть никаких изменений в доступе к услугам или страховке, если у кого-то ранее был диагноз Аспергера, а теперь - РАС.
DSM-5 также преобразовал расстройства в подход, основанный на продолжительности жизни. Вместо того, чтобы классифицировать определенные проблемы как исключительно «детские расстройства», в нем обсуждается, как они меняются и проявляются на всех этапах. DSM-5 также подчеркивает важность родителей в диагностике и лечении. Кроме того, хотя многие расстройства были упорядочены, были добавлены две проблемы, связанные с детством.
Деструктивное расстройство регуляции настроения (ДРРН) описывает тяжелые, повторяющиеся всплески гнева, которые крайне не соответствуют ситуации или уровню интенсивности. А расстройство социальной коммуникации (SCD) «характеризуется постоянными трудностями с вербальным и невербальным общением, которые не могут быть объяснены низкими когнитивными способностями», согласно APA. Предыдущие выпуски DSM не включали соответствующее лечение этих проблем, потому что они не были полностью определены и изучены, и поэтому лечение варьировалось и страдало.
Добавление раздела III
DSM-5 также представил Раздел III, который предназначен для состояний, при которых еще недостаточно научных данных, чтобы определить, следует ли их классифицировать как психические расстройства. Среди этих состояний - игровое расстройство в Интернете, расстройство, связанное с употреблением кофеина (см. Врезку) и стойкое комплексное расстройство, связанное с тяжелой утратой.Раздел III также содержит меры и модели, которые могут помочь клиницистам лучше оценивать пациентов. «Был толчок к тому, что есть измерения, которые пересекаются с расстройствами», - говорит Ван. «У некоторых пациентов есть симптомы или признаки, которые появляются во многих диагностических категориях. Вот почему они в конечном итоге получают множество сопутствующих диагнозов».
Итак, DSM-5 представил меру сквозных измерений, которая помогает клиницистам определить, есть ли основные параметры, которые могут присутствовать при множественных расстройствах. Хотя этот подход все еще нуждается в валидации, прежде чем его можно будет навсегда включить в основной DSM-5, Ван отмечает, что многие врачи уже следуют этой линии мысли. «Это похоже на то, когда врачи первичной медико-санитарной помощи проводят обзор систем», - объясняет он. «Они исследуют дальше, есть ли положительный результат. В области психического здоровья нам нужен анализ систем психического здоровья. Это то, что представляет собой сквозная мера DSM».
Раздел III также включает руководство по проведению собеседования с культурными формулировками с вопросами, которые помогут клиницистам определить, как культурные особенности пациента влияют на их восприятие и представление психиатрических симптомов, лечения и диагноза. "Интервью дает возможность людям определить свои страдания своими словами, а затем связать это с тем, как другие, которые могут не разделять их культуру, видят их проблемы. Это дает врачу более полную основу для постановки диагноза и забота ", - поясняет APA в Информационном бюллетене Раздела III.
РАССТРОЙСТВО УПОТРЕБЛЕНИЯ КОФЕИНА (CUD) - ЭТО ВЕЩЬ
Одна или две чашки Джо - не проблема, но слишком много кофеина может фактически привести к «отравлению кофеином», которое может даже привести человека в больницу. DSM-5 добавил CUD в Раздел III как возможный диагноз для дальнейшего изучения. Пока исследование не подтвердит или не опровергнет этот диагноз, остановитесь и подумайте над следующим: действительно ли вы хотите прекратить употребление кофеина или, по крайней мере, контролировать его, но безуспешно? Продолжаете ли вы употреблять кофеин, даже если знаете, что он вызывает у вас физические или психологические проблемы? Испытываете ли вы чрезмерную ломку, если все же пытаетесь отказаться от употребления? Если вы ответили утвердительно на все три вопроса, вы могли бы стать кандидатом на CUD.
Разногласия и противоречия с DSM
Активисты-геи и лесбиянки протестуют против дискриминации во время марша Дня освобождения Кристофер-стрит, июнь 1971 года, в Нью-Йорке. В то время DSM все еще классифицировала гомосексуализм как психическое расстройство.
Некоторые ключевые перемены свидетельствуют о том, что DSM не против того, чтобы меняться со временем. Вот несколько примеров серьезных изменений:
Согласные взрослые, которые наслаждаются относительно нетрадиционным БДСМ, фетишами или даже переодеваниями, не должны бояться, что их сочтут психически больными, благодаря обновлению DSM-5, которое «депатологизировало» извращенный секс. Вместо этого они теперь считаются людьми с «необычными сексуальными интересами».
Кроме того, в соответствии с более широким признанием трансгендеров , в DSM-5 диагноз «расстройство половой идентичности» был заменен менее спорным «гендерной дисфорией», который не классифицирует тех, кто не идентифицирует себя со своим полом при рождении, как имеющих расстройство психики. Однако диагноз действительно описывает некоторые проблемы жизни с гендерной дисфорией, а также различные пути, которые люди выбирают для решения этой проблемы. (Некоторые критики изменения отмечают, что некоторые страховые компании не покрывают гормональное или хирургическое лечение, если это состояние не считается психическим расстройством.)
Еще одним большим изменением стало исключение гомосексуализма как психического расстройства из DSM-II. «Диагностический пересмотр APA 1973 года стал началом конца официального участия организованной медицины в социальной стигматизации гомосексуализма», - пишет Джек Дрешер в журнале Behavioral Sciences. «Подобные сдвиги постепенно происходили и в международном сообществе психиатров. В 1990 году Всемирная организация здравоохранения исключила гомосексуализм как таковой из Международной классификации болезней (МКБ-10)».
Все это было сделано маленькими шагами. Первоначально в DSM-III проводилось различие между людьми, которым комфортно со своей гомосексуальностью, и теми, кто этого не делал - у последних могло быть диагностировано психическое расстройство, нарушение сексуальной ориентации. В конце концов, этот диагноз также был удален из руководства в 1980-х годах.
Одна жалоба на DSM заключается в том, что после включения в руководство состояния может превратиться то, что когда-то считалось «нормальным» поведением, в патологическое заболевание, которое необходимо лечить - часто с помощью лекарств. «Многие миллионы людей с нормальным горем, обжорством, отвлекаемостью, беспокойством, реакциями на стресс, истериками в детстве, забывчивостью о старости и« поведенческой зависимостью »скоро будут ошибочно признаны психически больными и получат ненадлежащее лечение», - написали психиатр Аллен Дж. Фрэнсис в журнале Psychology Today, в то время, когда DSM-5 собирался напечатать.
Но Ван отмечает, что в DSM-5 включен измеритель остроты зрения, чтобы помочь с этим, так как очень многие расстройства имеют широкий диапазон степени тяжести. Эти шкалы помогают клиницистам лучше оценивать симптомы и уровни нарушения. Например, допустим, вы скорбите о смерти своего отца. Вы все еще в состоянии справиться с жизнью или едва можете встать с постели? После оценки клиницисты смогут лучше выбрать подходящее лечение, будь то медикаменты, бдительное ожидание, разговорная терапия или их комбинация.
